学院
班级
姓名
身份证号码
学号
民族
变更
理由
及责
任书
经本人户口所在地派出所同意，通过合法手续将本人的姓名/身份证号/民族进行了变更，“姓名/身份证号/民族”的信息“ ”已变更为“ ”。
为了确保在校期间及毕业时身份信息的合法性和学历证书、学历电子注册的准确性，特向学校及有关部门申请办理个人身份信息变更手续。并声明所提交的材料属实，愿意承担所有后果和责任。
申请人签名：
联系电话：
年 月 日
以上各项由学生填写，各项信息必须按原信息完整填写，请用√选择修改信息类型。
学生辅导员意见
辅导员签名：
二级学院审核意见
分管领导签名： 盖章